Premio Nobel para las Células Madre

La historia es conocida, el 8 de Octubre se conocieron los ganadores del Premio Nobel de Medicina 2012. El británico John B. Gurdon y el japonés Shinya Yamanaka fueron premiados por su descubrimiento sobre la capacidad de reprogramar células adultas en células pluripotentes, con capacidad para desarrollar cualquier tipo de tejido del organismo. ¿Que significa este premio para la ciencia argentina?

La innovación en la Salud depende de las Obras Sociales

Como les comentaba en la entrada anterior, existen muchos actores involucrados en el proceso de innovación en la Salud. De todos ellos hay dos que son determinantes:

1. Los reguladores, que autorizan la innovación.
2. Los financiadores, que pagan la innovación.

No importa que tan buena nos parezca una idea, ni cuanto capital haya reunido en sus primeras etapas de investigación. Si la agencia reguladora no autoriza el producto o el servicio, este no podrá comercializarse y, por lo tanto, la inversión no se recuperará nunca.

La Involución de la Salud: Cuando las nuevas tecnologías se perciben como problemas

El Proyecto Genoma Humano tenía el objetivo fundamental de determinar la secuencia de pares de bases químicas que componen el ADN e identificar y cartografiar los aproximadamente 20.000 a 25.000 genes del genoma humano desde un punto de vista físico y funcional. El proyecto, dotado con 90.000 millones de dólares, fue fundado en 1990 por el Departamento de Energía y los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos, bajo la dirección del Dr. James D. Watson, con un plazo de realización de 15 años.

Debido a la amplia colaboración internacional, a los avances en el campo de la genómica, así como a los avances en la tecnología informática (directamente relacionada con la Ley de Moore de capacidad de procesamiento), un borrador inicial del genoma fue terminado en el año 2000 y anunciado conjuntamente por el ex-presidente Bill Clinton y el ex-primer ministro británico Tony Blair en una conferencia de prensa en la Casa Blanca el 26 de junio de ese año. Finalmente el genoma completo fue presentado en abril del 2003, dos años antes de lo esperado.

Además, un proyecto comercial paralelo se realizó por fuera del gobierno liderado por la Corporación Celera cuyo Director en ese momento era el Dr. Craig Venter. El futuro se veía muy promisorio.

Sin embargo en la década siguiente, la aplicación práctica de la información genómica ha sido decepcionantemente lenta, y solo en el presente año se percibe que esto esté a punto de cambiar. El mercado se está acercando rápidamente al uso generalizado en la medicina clínica de la secuenciación del genoma completo (WGS – Whole Genome Sequencing) que consiste en la secuenciación completa de los más de 6 mil millones de pares base de ADN de nuestro genoma individual.

Hace apenas 10 años, inmediatamente despues de su anuncio, comenzó lo que se llama “carrera de los 1000 dolares”, es decir lograr que la secuencia del genoma completo (WGS) pueda lograrse comercialmente a ese costo, ya que este es el punto mágico en el que se espera involucrar a los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, y donde muchos expertos en el campo creen que el WGS será económicamente viable para su uso rutinario en la atención médica. Hoy en día, el WGS está comercialmente disponible por menos de U$10.000, y varias empresas están compitiendo para obtener el costo por debajo de 1.000 dólares en los próximos meses.

A pesar de no haber alcanzado este hito el WGS ya está siendo adoptado rápidamente en todo USA. En 2009, menos de 100 personas se realizaron un WGS, pero ese número aumentó a más de 2.000 en 2010 y se espera llegar a 30.000 este año. La adopción acelerada del WGS trae consigo muchas promesas, pero como con cualquier cambio tecnológico, también tendrá consecuencias disruptivas para el mercado de la salud al menos en un período de transición. Por desgracia para los médicos, es probable que ellos deban soportar buena parte del peso de esas consecuencias.

Es muy probable que durante este período de transición los médicos sean extraordinariamente vulnerables a las demandas legales, independientemente si deciden aceptar o resistir el uso del WGS con sus propios pacientes. También otros actores en el campo de la salud, como los laboratorios de análisis genéticos podrán ser objeto de demandas por conductas negligentes o por una mala interpretación de las pruebas genéticas, cuyos resultados solo deberían ser comunicados y explicados a los pacientes por los médicos, ya que este es el paso que supone la mayor obligación y conlleva la mayor responsabilidad para con el paciente.

Como con cualquier nueva tecnología, muchos médicos se resistirán a adoptar el WGS, al menos inicialmente, aunque a medida que el costo de la secuenciación continúen disminuyendo, y cada vez más médicos y pacientes adoptan el uso de esta tecnología, la brecha de rendimiento entre los que lo adopten y los que lo resisten, inevitablemente será más grande.

Se estima que cada uno de nosotros tiene más de 100 variantes que podría aumentar significativamente nuestro riesgo de enfermedades genéticas y el WGS puede detectar cada una de esas variantes. Esa es una cantidad abrumadora de problemas potenciales para su evaluación ya que no hay en absoluto suficientes médicos genetistas formados en esta tecnología para satisfacer esta demanda, lo que dejará la carga de la comprensión y la comunicación de esta información a los médicos clínicos o generalistas que tienen poco o ningún entrenamiento en genética.

Es cierto que, de momento, no sabemos qué significado tienen el 99% de esos cambios genéticos, pero sí conocemos algunos muy importantes. Por ejemplo, si una mujer tiene una mutación en el gen BRCA, debería hacerse una mamografía frecuentemente porque tiene un alto riesgo de cáncer de mama. Si una persona tiene una mutación en un oncogen relacionado con el cáncer de colon, debería hacerse una colonoscopia anual. De manera más general, un número creciente de pacientes con cáncer se beneficiarán de las terapias oncológicas a medida, basadas en las nuevas mutaciones en el tumor descubierto mediante la comparación de los genomas completos de sus células sanas con los de sus células tumorales. En definitiva, permitirá tomar medidas preventivas, decidir dietas especificas, etc.

Teniendo en cuenta estos éxitos, parece claro que el WGS va a ser bueno para los pacientes, lo que les permitirá recibir un tratamiento adaptado a su composición genética personal. Sin embargo, si la secuencia del genoma llegara a ser casi tan rutinario como, por ejemplo, una colonoscopia o el chequeo del colesterol, los médicos (la mayoría de los cuales - repito - no tienen entrenamiento formal en genética) se encontrarán en una situación precaria, ya que es probable que no reconozcan algunas de estas variantes de potencial importancia, y si eso ocurre, el médico puede esperar una demanda por negligencia y mala praxis, cuando su paciente sufra una enfermedad (o la muerte) cuando se podría haber evitado.

Quizás la solución a esto sea el desarrollo de un software para que el médico pueda interpretar los datos y un protocolo (similar al consentimiento informado) para que el paciente reciba sólo la información que quiera. Habrá gente que no querrá saber si va a tener una enfermedad neurodegenerativa para la que no hay cura, pero en cambio sí querrá conocer si tiene predisposición a tener un tipo de cáncer que puede curarse si se trata a tiempo.

Otra fuente potencial de responsabilidad se relaciona con el deber de un médico para divulgar los resultados genéticos de importancia médica a los familiares de un paciente. A diferencia de la mayoría de los exámenes médicos, la información genética es relevante no sólo para los pacientes, sino también para los miembros de su familia, ya que ellos mismos pueden ser portadores de las mismas variantes genéticas.

Pero mientras tanto, nuestros legisladores se miran el ombligo totalmente ausentes, e ignorantes de las consecuencias implícitas en la adopción de estas nuevas tecnologías. Los códigos de ética profesionales de las asociaciónes médicas y las leyes actuales no crean un marco real para esta tecnología lo que garantiza que los jueces en los tribunales tomarán decisiones arbitrarias e inconsistentes. Sin dudas los principios legales y éticos, de confidencialidad y divulgación actuales, no están preparados para el uso generalizado del WGS y es improbable que el Consentimiento Informado pueda ampliarse para seguir justificando falencias de capacitación teórica y formación profesional.

También otras dinámicas del WGS intensifican los riesgos de mala práxis médica. Habrá cambios constantes y rápidos en nuestro conocimiento sobre el significado de diferentes variantes genéticas, lo que requerira de los médicos constantes re-evaluaciones del diagnóstico, pronóstico y tratamiento de sus pacientes. Además, como los pacientes se volveran cada vez más familiarizado con la genética, comenzaran a hacer preguntas más informadas y con mayores matices a sus médicos acerca de los factores genéticos, lo que conlleva la creación de nuevos riesgos de responsabilidad si el médico no responde de forma precisa o completa. Para los hipocondríacos esto será el paraíso.

Por ejemplo, deberíamos considerar a un paciente que manifiesta su preocupación por su riesgo para un tipo particular de cáncer, que puede verse afectada por decenas de genes ¿Si el médico nota (o no) una mutación significativa en uno de esos genes y no lo comunica correctamente, puede tener un mayor riesgo de responsabilidad por mala práxis con el paciente? En este entorno, los médicos se verán obligados a aprender genética en el día a día (y rápidamente), o van a pasar gastando gran parte de su tiempo y de sus ingresos en un litigio tras otro.

¿Las escuelas de medicina están formando estudiantes de acuerdo a estos retos y a las implicaciones del WGS? No lo sé, aunque hay una cosa que puedo apostar. La escuelas de derecho desarrollaran cursos de Genética y Derecho con mucha mayor eficiencia, por lo que una nueva generación de estudiantes de derecho estará lista para la próxima ola de demandas por mala práxis médica basada en la genética.

En definitiva, el WGS va a ser una herramienta fundamental para la medicina preventiva y para Mantenerse Sano, pero como pacientes / usuarios debemos entender que la adopción de esta tecnología no solo dependerá de su costo, sino de la correcta capacitación de los profesionales y de la seguridad jurídica formada alrededor de ella.

Conejillos de Indias

Tengo que confesar que me costó encontrar un tema para este post ya que el manejo de la epidemia del dengue me tiene anonadado, pero como ya había escrito refiriéndome a ese tema (ver La Estupidez insiste) no quise repetirme, y decidí esperar un poco para ver qué otra sorpresa me deparaba la realidad de nuestro Sistema de Salud.

Encontré la simpática foto de un ratón con cara de bueno y descubrí que Cavia Porcellus es el nombre científico del muy conocido cuy, cobayo o conejillo de indias. Este roedor, nativo de la cordillera de los Andes, se encuentra ahora con frecuencia en los costados de las rutas y en los laboratorios de investigación biomédica, aunque en la antigüedad eran utilizados como mascotas.

Me imagino que los cuises no estarán muy contentos con el inesperado giro que dio su destino. Pasar de los brazos amorosos de una niña, a esquivar camiones bajo el sol abrazador o perder la vida con el único fin de probar una tesis, no debe ser fácil de digerir. Pero no es algo que deba preocuparnos porque nosotros somos seres humanos.

Pero en mi recorrida por los diarios on-line encontré una nota en diario Perfil donde se relata que cuatro pacientes de la ciudad de Diamante, Entre Ríos, denuncian haber sido usados como conejillos de indias por un programa sanitario llamado Misión Milagro, impulsado por los gobiernos de Venezuela y de Cuba.

Estos cuatro argentinos viajaron a Venezuela donde fueron operados de la vista sin costo alguno, para luego ser remitidos a Buenos Aires al día siguiente, sin haberse realizado un control post operatorio. Una combi los esperaba en el Aeropuerto Internacional de Ezeiza desde donde fueron trasladados directamente a Diamante. Días después, un oftalmólogo de la ciudad de Paraná, a raíz de los malestares evidentes de los pacientes, constató que dos de ellos aún tenían los puntos de sutura en un ojo.

En total participaron de este programa 84 argentinos y suponen que los cirujanos que los operaron eran en realidad médicos practicantes.

Apenas terminé de leer la nota me acordé del Dr. Ernesto Ferrer, oftalmólogo jujeño, Presidente del Consejo Argentino de Oftalmología, y de su lucha permanente contra los "oftalmólogos cubanos" radicados en el sur de Bolivia, que operan pacientes jujeños sin ningún control. Me acordé también de todos los integrantes del Consejo de Certificación de Profesionales Médicos, que auspicia la Academia Nacional de Medicina, y que preside el Prof. Dr. Fortunato Benaim, donde se trabaja activamente junto con las Sociedades Científicas para garantizar al paciente la idoneidad y la competencia de cada especialista.

Embargado en una profunda tristeza, aunque no sorprendido, me surgen las siguientes reflexiones:

• ¿Que argumentos se emplean, o que razonamientos se invocan, para subir a un avion a 84 pacientes carenciados argentinos y llevarlos hasta Venezuela para operarse de la vista?
• ¿Que permisos o avales se utilizan para esta operatoria? ¿Puede esto ocurrir sin el conocimiento del ministerio de salud competente? ¿Qué figura en migraciones como motivo de su viaje?
• ¿Los procesos de control que implementa el ministerio de salud, como el registro nacional de prestadores, o las habilitaciones sanitarias, que buscan darle seguridad a los pacientes, no rigen si estos son desplazados fuera del país?
• ¿Cual es el real valor de una vida humana? ¿Cuantos muertos son aceptables para suspender una campaña de prevención del dengue o cuantos ojos pueden perderse para permitir una campaña publicitaria?
• ¿En que clase de país nos hemos convertido?

Bernardo Houssay fue premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1947, Luis Leloir fue premio Nobel de Química en 1970, César Milstein fue premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1984. René Favaloro creó la técnica del By Pass en 1967. Domingo Liotta, desarrolló el primer corazón artificial en el año 1969, y lo paradójico es que nació en Diamante, Entre Rios, en el mismo pueblo desde donde partieron cuatro pacientes para ser operados de la vista en Venezuela.

Ya no me río de los cobayos ni de su triste destino de rutas y laboratorios, porque en el fondo somos iguales. Ya no me creo parte del granero del mundo ni condenado al éxito, porque hemos cambiado nuestro destino, hemos dilapidado todo. Ahora solo nos queda la mentira y el asombro, el atropello y la resignación, el egoísmo y la cobardía.

Y aun así, "si tengo que elegir, elijo la salud de saberme tan enfermo", porque solo un buen diagnóstico permite comenzar a sanar.

Como elegir a un médico

Después de muchos años en la Salud debo admitir que no todos los médicos son iguales. Esto parece una obviedad pero es duro admitir una realidad, tal cual la conocemos y aceptamos en múltiples profesiones u oficios, cuando el resultado directo de esta es nuestra salud.

No todos los médicos son iguales porque no todos tienen la misma habilidad, la misma abnegación o la misma motivación. Pasa con los contadores y los abogados, ¿porque no va a pasar con los médicos? El problema es que un contador desinformado nos obligará a pagar más impuestos de los que correspondan, y un abogado desmotivado posiblemente nos haga perder una negociación. Pero un médico mal capacitado...

Hace unos años era muy común consultar con un médico amigo antes de tomar un turno con otro profesional. Pero hoy esto ya no es tan fácil porque el consultado debe tener en cuenta la cobertura médica del paciente, y sobre todo por la gran cantidad de nuevos profesionales que llenan las cartillas, lo que hace casi imposible, hasta para un colega, hacer una recomendación con tranquilidad. El resultado es un médico muy bueno al que no podemos acceder o un "llamá a tu cobertura", confiando en que el proceso de selección de su cartilla se base exclusivamente en la capacidad de los profesionales.

La realidad es que hoy existen alrededor de 150.000 médicos habilitados para ejercer la medicina y casi 40.000 juicios por mala praxis. Bien o mal demandados, la incidencia es demasiado alta y obliga a tomar ciertas precauciones.

Para evitar inconvenientes les cuento en qué aspectos me fijo cuando elijo un profesional para mi familia. No es difícil, solo hay que dedicarle un poco de tiempo.

En la facultad:

Desde hace ya algunos años el nivel de los estudiantes universitarios que egresan de las facultades de medicina es, en general, malo. La causa puede buscarse en la superabundancia de estudiantes, los planes de estudio, y las políticas de muchas universidades privadas, donde un estudiante que obtiene su título es un objetivo cumplido, no solo en lo académico sino en lo económico, prevaleciendo muchas veces el segundo criterio sobre el primero.

Ser médico egresado de la UBA ya no significa nada. Tal vez tenía valor en las décadas del 60 o 70, cuando los profesores de la UBA eran los mejores médicos del país y viceversa. Pero eso ya no es cierto.

De todas maneras, si estamos evaluando un médico recién recibido, el hecho que haya obtenido la medalla de oro o el diploma de honor, dentro de su promoción, implican un muy buen nivel de conocimientos teóricos que permitiría un rápido aprendizaje dentro de la especialidad, en el transcurso de su residencia. Sin dudas es un buen comienzo.

En la residencia:

La residencia posiblemente sea el momento más importante dentro de la formación de un médico. No solo por el conocimiento que va a adquirir en la materia, sino porque pasará a formar parte de una red de conocimientos que se extiende por todo el territorio argentino, formada por todos los residentes que ingresaron antes que él y todos aquellos que lo harán en los años subsiguientes. Una residencia es un club donde el médico no solo aprende sobre la especialidad que desea desarrollar durante toda su vida, sino que también aprende una mecánica de estudio del paciente y una ética en el manejo de distintos aspectos que deberá enfrentar en el transcurso de su vida profesional.

La residencia, en determinados establecimientos, actúa como un puente de contacto permanente entre distintos profesionales, ya sea para realizar interconsultas, para acceder a información de primera mano o para seguir el camino de la capacitación permanente.

Las mejores residencias están en las instituciones más prestigiosas. Piense en tres o cuatro hospitales, públicos o privados, que le den seguridad por su prestigio (por los casos de éxito que conoce, o por alguna experiencia personal), averigüe si en esas instituciones hay residencias, y confíe en el trabajo que realizan en ellas.

A la inversa, pregunte en que institución se formó el profesional que lo atiende y trate de recordar alguna referencia concreta sobre el mismo. Mientras más fácil es recordar la referencia, más tranquilo debe quedarse.

En el pos grado:

Como cualquier profesional, el pos grado es un plus de información que se relaciona con la implementación de nuevos tratamientos y nuevas tecnologías en viejas patologías. Para un médico, hacer una especialización en el exterior significa ponerse en contacto con los nuevos avances de la medicina entre dos y cinco años antes que el resto de sus colegas. Para un paciente esto significa mucho.

El posgrado en el exterior actúa de la misma manera que la residencia, pero en un nivel superior, ya que los contactos y la intercomunicación entre ellos se eleva a profesionales que cuentan con un perfil académico destacado, en distintos países del mundo.

En la docencia:

La carrera de docente universitario, y sobre todo la carrera de docencia dentro de la especialidad, que implica educar a médicos matriculados para que sean especialistas, indica un alto grado de apego a la profesión y un convencimiento, por parte del médico, en la necesidad de una capacitación permanente. Ser profesor o docente implica conocimientos.

En la salud pública:

La carrera hospitalaria implica experiencia. No es fácil llegar a ocupar cargos de jerarquía en los distintos servicios de cada hospital. Aunque para muchos de nosotros, lo público se relacione con contactos políticos y prebendas, ser jefe de servicio en un hospital público significa un gran conocimiento de la materia, un camino recorrido dentro del servicio y un examen rendido ante sus pares. Ser jefe de servicio implica haber tratado, coordinado y controlado a miles de pacientes, médicos y residentes. Implica un enorme bagaje de conocimientos prácticos en casos muy diversos.

En la actividad privada:

Los antecedentes de un profesional en la actividad privada siguen las mismas reglas que otras actividades comerciales, es decir, si el consultorio está lleno de pacientes es muy probable que el profesional realice un trabajo satisfactorio, no solo desde el punto de vista médico, sino también desde la contención y la satisfacción que genera en los pacientes. En medicina la publicidad más importante es el boca a boca de los pacientes satisfechos, por lo que esto es un buen indicador de calidad.

No debemos confundir el éxito del profesional en la actividad privada con la infraestructura con la que cuenta, ya conocen el dicho “no es oro todo lo que reluce”.

Estos son algunos indicadores que utilizo para evaluar la capacidad de un médico, sabiendo que casi siempre los profesionales cumplen con varios de ellos en forma simultánea. También podemos analizar premios o becas obtenidas, como así también la actividad que el profesional desarrolla en el ámbito de las sociedades científicas.

Lo importante es usar el sentido común y también la percepción personal, usted como paciente debe sentirse a gusto con su médico.

Obama libera el uso de fondos federales para financiar investigaciones con células madres

Imaginen una pequeña porción de sustancia orgánica, reproduciendo un órgano humano dentro de un laboratorio, para que este sea usado en un paciente que espera un trasplante. Imaginen una persona con heridas ocasionadas por quemaduras graves que recupera su aspecto gracias a la aplicación de una simple compresa. Imaginen un medicamento que no tenga ningún efecto colateral. Esto es solo una mínima parte de lo que significa el desarrollo de tecnología con células madre.

EL mundo científico sabe exactamente cuál es el potencial de esta tecnología y se prepara activamente para liderar el mercado. USA, Europa y Japón reúnen cientos de laboratorios, científicos e inversores para desarrollar productos y aplicaciones que puedan ser patentables. No existe la crisis para esto. Tampoco hay dilemas éticos. Solo importa el futuro y quien va a liderarlo.

Las células embrionarias podrán reemplazarse por no-embrionarias, o por células autólogas provenientes de la médula del propio paciente. Las discusiones no tendrán sentido porque la ciencia avanza demasiado rápido. No habrá nuevos Galileos, estigmatizados y condenados por sus descubrimientos, sino científicos mundialmente reconocidos por la opinión pública.

Imaginen una mujer que recibe aplicaciones de células madre para incrementar su busto. Imaginen un páncreas que después de muchos años vuelve a generar insulina.

El presidente de los Estados Unidos de Norte América, Barak Obama, dijo que la promesa de la investigación de células madre sigue siendo desconocida. También dijo que respaldaría vigorosamente a los científicos que realicen estas investigaciones ya que su objetivo es que USA lidere al mundo en los descubrimientos que estos estudios puedan producir algún día.

Nadie respalda vigorosamente algo que no conoce. Nadie invierte dinero en una promesa. El futuro está aquí y lo vamos a ver en la práctica muy pronto.

Pero qué consecuencias tendrá todo esto para nosotros. Las células madre van a hacernos más longevos. Los seres humanos, que puedan pagar esta tecnología, morirán de otras cosas a edades mucho más avanzadas. Seguramente no evitarán que otros seguirán muriendo de hambre, porque hay cosas que nunca cambian.

Nos encontraremos con investigadores y profesionales serios, y con estafadores milagrosos que tratarán de sacarnos el dinero con cualquier argumento. Ninguno de los sistemas de salud que conocemos incluirá los tratamientos con células madre en sus planes. No va a ser una tecnología barata, sobre todo, si Mr. Obama piensa invertir todo ese dinero, en medio de la mayor crisis económica desde los años 30.

¿Raro, no? A veces pienso que vivo veinte años en el pasado, discutiendo estupideces que no tienen ningún sentido mientras el mundo se mueve silenciosamente hacia adelante. ¿Obama es de izquierda o de derecha? ¿Qué dice el Vaticano? No seamos tontos. El Vaticano es un lugar muy grande, con gente que piensa de muchas maneras. Esto no se trata de fe, se trata de liderazgo.

Si el manejo de la información es la clave para comprender y aprovechar plenamente el futuro que viene, nosotros tenemos la obligación de estudiar. Sin perder ni un minuto, y sin gastar ni un átomo de energía en conocimientos, pensamientos o personas que no lo merezcan.

Conocer el futuro nos va a hacer libres. Aplicarlo nos va a mantener sanos.