Plan de Salud de Barack Obama: Crear un Sistema de Salud Eficiente

Debo confesar que me he tomado un tiempo antes de retomar los post en el blog. Aunque en la Argentina no pasó demasiado desde el 25 de Junio.

Pasaron las elecciones legislativas con la derrota del modelo de “redistribución de la salud”. La inmediata declaración posterior de la pandemia asumiendo una realidad que todos conocíamos (el viernes de las elecciones había 2.000 pacientes reconocidos, el lunes de la derrota eran 100.000)

Renunció Ocaña, no por su total y absoluta inutilidad en la función, con el fracaso consecuente reflejado en el número de muertos, sino porque no estaba de acuerdo con algunas decisiones políticas relacionadas a la presión de Hugo Moyano por hacerse del control de la caja.

Moyano tomó el control total de la caja (la última caja que queda), como un ejemplo de lo lineal de nuestra historia. La previsibilidad del reflejo en un espejo perfecto. Como siempre.

Las vacaciones sanitarias funcionaron para la Gripe A, para mis hijos y para mí. Me permitieron tomar distancia de una realidad dolorosa, cansadora, irritante. Una realidad de cuarta.

¿Quien hace las cosas bien? ¿qué ejemplo podemos copiar?

Leí un artículo muy interesante titulado "Las bolas de Obama”, en la edición internacional del El País, donde define la reforma sanitaria propuesta como la propuesta que “legitimará políticamente o quebrará su presidencia”. Una trascendencia política sorprendente que en Argentina no asignamos, y que tal vez sea la causa de nuestra realidad ruandesa (con todo el respeto que me merece el sistema de salud de la República de Ruanda, su desnutrición crónica extendida y su pobreza endémica)

¿Cuál es la propuesta de Barak Obama para reformar el sistema de salud? Hagamos un resumen.

El problema

Cuarenta y siete millones de estadounidenses –entre ellos casi 15 millones de latinos – carecen de seguro médico y no hay señales de que esta tendencia vaya a disminuir. Casi una tercera parte de los latinos carecen de cobertura, el mayor grupo de personas sin seguro en los Estados Unidos. Datos del censo muestran que más latinos carecían de seguro médico el año pasado que el año anterior, incluyendo un 38 por ciento de los latinos de Colorado, 39 por ciento de los de la Florida, y 35 por ciento de los de Nevada.

Los costos de la atención médica se disparan

Las primas de los seguros médicos han subido cuatro veces más rápido que los salarios en los últimos seis años.

No se gasta lo suficiente en la prevención y la salud pública

La nación afronta epidemias de obesidad y enfermedades crónicas, así como nuevas amenazas de gripe pandémica y bioterrorismo. Pero a pesar de todo esto, menos de 4 centavos de cada dólar destinado al cuidado de la salud se invierte en la prevención y la salud pública.

La Solución

1. Cobertura de calidad, asequible y portátil para todos.

Obama pondrá un nuevo plan nacional de salud a disposición de todos los estadounidenses - incluso a los que trabajan por cuenta propia y a las pequeñas empresas - que les permitirá comprar cobertura médica de costo razonable, un plan similar al que disfrutan los miembros del Congreso. Estas son las características que propone el plan:

Derecho garantizado el seguro. Ningún estadounidense será rechazado por ningún plan de seguros debido a una enfermedad o condición preexistente.

Beneficios completos. El paquete de beneficios será similar al ofrecido a través del Programa de Beneficios de Salud para los Empleados Federales, el plan que disfrutan los miembros del Congreso. El plan cubrirá todos los servicios médicos esenciales, incluso los servicios preventivos, la maternidad y la salud mental.

Primas, copagos y deducibles al alcance de todos.

Subsidios. Los individuos y las familias que no cumplan con los requisitos para recibir Medicaid o SCHIP pero que necesiten ayuda económica recibirán un subsidio federal -en proporción a sus ingresos- para comprar el nuevo plan público o un seguro de salud privado.

Trámites simplificados y control de costos.

Facilidad de inscripción. Será fácil inscribirse en el nuevo plan público y acceder a los servicios que cubre.

Portabilidad y opciones. Los participantes en el nuevo plan público y en la Bolsa Nacional de Seguros de Salud –ver más abajo – podrán cambiar de trabajo sin cambiar ni poner en peligro su cobertura médica.

Calidad y eficiencia. Las compañías de seguros que participen en el nuevo plan público tendrán que facilitar información que indique si cumplen ciertas normas de calidad, uso de tecnología y administración.

2. Bolsa Nacional de Seguros de Salud

El plan de Obama creará una Bolsa Nacional de Seguros de Salud para ayudar a las personas que quieran comprar un seguro privado. La Bolsa actuará como un organismo de control y ayudará a reformar el mercado de los seguros privados, elaborando regulaciones y normas para los planes de seguro que participen, con vistas a garantizar la equidad, la economía y la accesibilidad.

Las aseguradoras tendrán que emitir una póliza a todo el que lo solicite y cobrar primas justas y estables que no dependan del estado de salud del asegurado. La Bolsa exigirá que todos los planes ofrecidos sean por lo menos tan generosos como el nuevo plan público y se ajusten a las mismas normas de calidad y eficiencia. La Bolsa evaluará los planes y divulgará las diferencias entre los planes, incluso el costo de los servicios.

Contribución de los empleadores: A los empleadores que no ofrezcan un seguro médico de calidad a sus empleados, o que no hagan una contribución importante al costo del mismo, se les exigirá que aporten un porcentaje de la nómina al costo del plan nacional. Los pequeños empleadores que no lleguen a ciertos niveles de ingresos estarán exentos.

Cobertura obligatoria para los niños: Obama exigirá que todos los niños tengan seguro médico. Obama aumentará las opciones abiertas a los adultos jóvenes, lo que incluye permitir que los menores de 25 años de edad permanezcan en los planes de sus padres.

Bajar los costos modernizando el sistema de atención médica de los Estados Unidos

a. Reducir el costo de las enfermedades para las empresas y sus empleados. Los gastos relacionados con las enfermedades catastróficas constituyen un porcentaje elevado de los gastos médicos de las aseguradoras privadas. El plan de Obama reembolsaría a los planes de salud de los empleadores una porción de los gastos catastróficos en que incurran, por encima de un nivel, si esos ahorros se usan para reducir las primas que pagan los trabajadores.

b. Reducir los costos asegurando que los pacientes reciban y que los proveedores proporcionen atención de alta calidad.

Ayuda a los pacientes

Apoyar programas de manejo de enfermedades: El 75 % del total de los gastos médicos se emplean en el tratamiento de pacientes con una o más enfermedades crónicas, como la diabetes, las enfermedad cardíacas y la presión arterial elevada. Obama exigiría que los proveedores que participen en el nuevo plan público, Medicare o el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHBP) utilicen programas de control de enfermedades que tengan eficacia probada. Esto mejorará la calidad de la atención médica, dará a los médicos mejor información y bajará los costos.

Coordinar e integrar la atención médica: Más de 133 millones de estadounidenses padecen al menos una enfermedad crónica, y éstas cuestan la asombrosa cifra de $1,700 billones al año. Obama mejorará la coordinación y la integración del cuidado de las personas con condiciones crónicas, insistiendo en que los programas se pongan en plena marcha y apoyando el uso de equipos de profesionales.

Exigir transparencia y calidad respecto a los costos: Obama exigirá que los hospitales y otros proveedores recopilen y divulguen al público los costos y la calidad de la atención médica que prestan, incluso información sobre los errores médicos que pudieran haberse evitado, el número de pacientes por enfermera, las infecciones contraídas en los hospitales mismos y las desigualdades en la atención prestada. También exigirá que los planes de salud revelen el porcentaje de las primas de seguro que se destinan al cuidado de los pacientes en comparación con la parte que absorben los costos administrativos.

Garantizar que los proveedores presten atención de calidad

Reducir los costos mediante la inversión en sistemas electrónicos de información médica: La mayoría de los archivos médicos aún se guardan en papel, lo cual dificulta la coordinación de la atención, la medición de la calidad y la reducción de los errores médicos, y cuesta el doble que mantener archivos electrónicos. Obama invertirá $10,000 millones anuales durante los próximos cinco años en lograr que el sistema de salud de los Estados Unidos avance hacia la adopción de sistemas electrónicos de información médica, incluyendo historiales médicos computarizados, e introducirá por fases los requisitos que llevarán a la conversión total a un sistema de información electrónico. Obama concederá prioridad absoluta a la protección de la privacidad de los pacientes.

3. Reducir los costos incrementando la competencia en los mercados de seguros y fármacos:

Incrementar la competencia cultural: El negocio de los seguros está dominado actualmente por un pequeño grupo de grandes empresas que devoran a sus rivales. Más de 400 fusiones de empresas se han llevado a cabo en el sector de los seguros médicos en los últimos 10 años, y tan solo dos compañías controlan la tercera parte del mercado nacional. Se decía que estos cambios aumentarían la eficiencia del sector, pero lo que ha ocurrido es que las primas de seguro han aumentado más de un 87 por ciento.

Barack Obama impedirá que las empresas abusen de su poder monopólico subiendo los precios sin justificación. Su plan obligará a las aseguradoras a desembolsar una parte razonable de sus primas para el cuidado de los pacientes en vez de quedarse con sumas exorbitantes para las utilidades y para la administración. Su nueva Bolsa Nacional de la Salud aumentará la competencia entre las aseguradoras.

Reducir el costo de las medicinas recetadas: El segundo tipo de gasto médico que crece rápidamente es el de las medicinas que sólo se obtienen con receta. Las empresas farmacéuticas venden exactamente las mismas medicinas en Europa, Canadá y Estados Unidos, pero en este país cobran el doble por ellas. Obama permitirá que los estadounidenses compren sus medicinas en otros países desarrollados si éstas son de seguridad probada y cuestan menos. Obama también revocará la medida que impide al gobierno negociar con empresas farmacéuticas, lo que podría generar ahorros de hasta $30,000 millones. Por último, Obama se esforzará por aumentar el uso de medicinas genéricas en el Medicare, el Medicaid y el FEHBP, y prohibirá que las grandes empresas farmacéuticas impidan que las medicinas genéricas ingresen al mercado.

Cualquier semejanza con nuestra realidad no es mera coincidencia.

Muchas manos en un plato...

Uno de los miedos intrínsecos de los emprendedores es que cualquier persona que cuente con un mayor respaldo financiero, puede copiar nuestro proyecto y robarnos la idea.

Este temor es todo un problema porque en el momento de mayor debilidad, cuando estamos buscando fondos para desarrollar nuestra idea, es cuando más necesitamos comunicar lo que hacemos y muchas veces un convenio de confidencialidad no es suficiente para dormir tranquilo.

Pero cuando hay que vender, hay que vender, y lo único que protege nuestra idea es la seguridad interna de que todo el proyecto se apoya casi exclusivamente en el conocimiento personal del equipo de management. Esto significa que en la mente del inversor tiene que resultar más caro contratar a alguien que tenga tu conocimiento, que invertir en tu empresa.

Cuando comencé con Fortaleza el temor era el mismo, ya que la idea en sí era muy buena, según todos los médicos que entrevistaba, y si bien demostraba alguna fragilidad en aspectos relacionados a la web, que solucionamos con la experiencia, parecía un modelo fácil de replicar.

Contra todo pronóstico, en el momento de presentar la idea al mercado, me di cuenta que no iban a replicar mi proyecto porque la salud se mueve alrededor de una palabra clave que domina el mercado: La Cápita.

Se llama cápita a un conjunto de personas que pertenecen a un mismo plan de salud. No importa si es sindical, privado o mutual. No importa si es PAMI o la prepaga más importante. Todos los afiliados a determinado grupo conforman una cápita y esta es una de las unidades de medida que definen la fortaleza del plan. “¿y cuántas capitas tiene?” es el equivalente en salud del “¿tiene fuerza en el cinto?” que se escucha en el campo.

La cápita nació como una forma de simplificar la administración de los sistemas de salud disminuyendo al mismo tiempo su riesgo y sus costos. Al comienzo de la implementación de los sistemas solidarios, el Financiador, es decir la institución que recibe directamente los fondos de los afiliados por descuento de haberes o cuotas voluntarias, era el encargado de abonar a los médicos por cada uno de los servicios que brindaba. Ese sistema se llama Pago por Prestación y parecería lo más normal del mundo.

El afiliado pagaba una cuota mensual, el Prestador (el médico) fijaba los valores de sus Prestaciones (cualquiera de sus servicios) y el Financiador que administra el fondo común de dinero formado por las cuotas de sus afiliados, abonaba cada prestación que sus afiliados se realizaban.

Las ganancias y las pérdidas en este sistema se basan en una cuestión estadística. Se debe calcular cuál es la ocurrencia de las prestaciones y cuál es su costo, el resultado es el dinero que tengo que reservar para las prestaciones que los afiliados necesitarán realizarse en promedio. Lo que sobra es ganancia.

Los problemas comenzaron cuando mucha gente comenzó a enfermarse al mismo tiempo (un concepto inesperado). En un momento que no puede definirse, a alguien, seguramente un emprendedor muy innovador, se le ocurrió plantearle a un Financiador el siguiente negocio: “Definamos cuanto gasta en promedio tu grupo de afiliados y yo administro los gastos con ese dinero. Lo que sobra entre lo que cobrás por todas las cuotas y el valor mensual del gasto, queda para vos”. Así nació el primer Gerenciador, y les aseguro que nunca imaginó que iba a perjudicar a tanta gente.

El Financiador se aseguró una ganancia sin riesgo y el Gerenciador comenzó a administrar la Cápita de la mejor manera posible, pero al poco tiempo se dio cuenta que la manera más segura de ganar dinero era reducir los costos médicos, por lo que rebajó los honorarios de los prestadores.

Seguramente en ese momento, al mismo tiempo que nacía ese famoso murmullo médico que hoy es casi patológico, otro emprendedor, menos innovador que el anterior, hizo la siguiente pregunta: “¿Cuánto gastas en Traumatología por mes? Dame ese dinero a mí y yo me encargo de los especialistas”. En ese momento nacía la sub-cápita, y el único avance que se había logrado era un Financiador muy agradecido, dos intermediarios nuevos y un médico peor pago por el mismo servicio. Al afiliado nunca le bajó la cuota.

Revisemos, tenemos la cápita general, la sub cápita por especialidad o la sub cápita por provincia o ciudad, la cápita de laboratorio, la cápita de diagnóstico por imágenes, etc. Muchos intermediarios que cobran sumas fijas y médicos que cobran cada vez menos para que los números cierren, hasta que el último Gerenciador de la cadena alimenticia le dice a su médico contratado: “solo podemos hacer tres tomografías por mes”. Si usted es el nº 4 en la lista va a tener un mes de demora, si es el nº 8 va a tener tres meses de demora. ¿No me cree? Dígale a su médico que usted no tiene problemas en hacerse el estudio mañana a las 4 de la mañana y se va a dar cuenta que no es un problema de horarios.

Ahora bien. El Financiador tiene ingresos fijos sin riesgo y quiere aumentar sus ganancias, entonces construye hermosos hoteles que incluyen servicios médicos, que a su vez alquila a algunos de sus Gerenciadores convirtiéndolos en virtuales shoppings de salud.

Su cuota sube pero su médico gana cada vez menos. Recuerde siempre esto cuando asista a la consulta, porque entre lo que usted paga y el dinero que recibe el médico, existen tantas manos que en algún momento va a ocurrir una desgracia. Usted entra a la consulta con una actitud muy demandante, y muy justificada teniendo en cuenta cuanto paga por mes, y su médico quiere que usted se vaya del consultorio en 5 minutos porque si no atiende 22 pacientes en un día el dinero no le rinde.

La Cápita rige el Sistema de Salud desde hace 40 años y todos los involucrados, médicos, empresarios, sindicalistas, políticos, empleados administrativos o enfermeras están tan inmersos en ella que cualquier otra cosa les resulta incomprensible.

Lea este post otra vez y busque en él las siguientes palabras “Calidad”, “Atención al Cliente” o “Satisfacción”. El hecho que no las encuentre explica porqué cuando presento Fortaleza y me preguntan con desconfianza “¿y porque esto no se le ocurrió a nadie antes?”, en vez de considerarla una pregunta estúpida que no tiene respuesta, la considero un halago.

Saber como funciona el sistema también es una forma de Mantenerse Sano.

Un gran problema de Salud es no saber administrar el dinero

En el ámbito de la salud, las obras sociales y las empresas de medicina prepaga se denominan financiadores. No se llaman benefactores, ni codeudores, ni ninguna otra palabra que pueda malinterpretar su función principal.

Los financiadores son sociedades comerciales o entidades sin fines de lucro que cobran una cuota mensual fija, ya sea por adhesión voluntaria o por retención compulsiva de un porcentaje del salario, y con estas cuotas componen una masa de dinero con la que tienen que enfrentar los gastos médicos y administrativos que generan sus afiliados (y alguna que otra campaña política).

Este es el modelo clásico de un sistema solidario de salud y su secreto está en la composición del grupo de afiliados. Es mejor que los afiliados sean jóvenes a que sean viejos, y es mejor que muchos estén sanos contra pocos enfermos.

En un sistema solidario, una cartera con mala salud o demasiado envejecida genera, por su consumo, un gasto médico muy alto y encarece la cuota mensual. ¿Que sucede cuando los costos crecen en forma desmedida? Cuando la composición de la cartera de afiliados no es buena, o cuando los costos médicos crecen, las empresas buscan el equilibrio aumentando sus ingresos, es decir aumentando el valor de sus cuotas.

Ahora bien, si sus afiliados no pueden pagar estos aumentos y se van a otra empresa, o simplemente se quedan sin cobertura, el equilibrio tampoco se consigue porque los que mantienen la cobertura son los que más necesitan los servicios. Entonces la única salida es dar menos prestaciones médicas, es decir cubrir menos servicios médicos por el mismo dinero. Y esto no se puede hacer.

A partir del año 1997 y ante la entrada en vigencia de la Ley N° 24.754, las obras sociales y las empresas de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo y en todos los diferentes planes que ofrezcan, todas las prestaciones previstas en la Resolución del Ministerio de Salud y Acción Social N° 247/96, denominada Plan Médico Obligatorio (P.M.O.)

Allí se establece toda una serie de prestaciones básicas referidas a atención primaria y secundaria; internación; tratamientos ambulatorios, odontológicos; plan materno infantil; prótesis y medicamentos, entre otras prestaciones, que son de cumplimiento obligatorio para las empresas. También incluye diagnóstico y tratamiento médico oncológico, tratamientos psiquiátricos, del HIV y problemas de drogadicción.

Es decir, la empresa no puede negar una cobertura, con independencia de lo que disponga el contrato firmado con el afiliado, si es de cumplimiento obligatorio por el P.M.O.

Para ponerlo en pocas palabras, como contrapartida a una cuota mensual fija, la obra social o la empresa de medicina prepaga debe cumplir obligatoriamente con un Plan Médico Obligatorio que le impide disminuir sus costos a costa de los servicios que cubre. Si su cartera de afiliados no es equilibrada en edades (muchos chicos, algunos adultos y pocos mayores), y los costos aumentan con relación a la inflación o al precio del dólar, la única opción es subir la cuota.

Hablemos de la cuota:

Fuente: ADECUA – Julio 2008

Estudié el cuadro comparativo de planes similares de las prepagas más conocidas, y me hice las siguientes preguntas. Si el Plan Médico Obligatorio es el mismo para todos y comparten el 70% de la cartilla médica (sobre todo en Sanatorios e Internación), ¿porqué hay tanta diferencia de precios? ¿Cuál es la incidencia real de los hijos en el valor de la cuota? ¿y la incidencia de los copagos?

Y lo que es peor ¿Usted tiene un plan de salud, en una obra social o en una empresa de medicina prepaga, por un valor mucho menor que estos? ¿Las retenciones de su salario son inferiores a estos valores? ¿Qué servicio espera recibir?

Ante este escenario, las opciones podrían ser:

a) Contratar una prepaga barata y consumir mucho (pretender amortizar una cuota de prepaga sería causal de una consulta de salud mental), teniendo como precaución un abogado de confianza para que me redacte los recursos de amparo por si la empresa no cumple lo prometido.

b) Contratar una prepaga reconocida y cara, y dormir tranquilo (si tuviese los ingresos sufuicientes para pagarla)

c) Cuidarme y asegurarme (poliza para accidentes e imprevistos), y mantener mi acceso al crédito para poder contar con dinero en el momento justo.

Si usted quiere comprar un auto sabe lo que busca. Puede conocer el consumo, el valor del seguro y de la patente, el valor de algunos repuestos clave, la posibilidad de reventa, etc. Usted tiene una imagen muy clara de lo que está haciendo. Eso se llama criterio. Usted tiene acceso a la información y sabe como compararla, por lo tanto puede tomar una decisión racional basándose en ella.

En salud usted no puede hacerlo. No es su culpa, o tal vez sí. Tal vez deba comenzar a estudiar y aprender. Quizás deba investigar, interiorizarse, sumergirse en un tema crítico como es su salud y la de su familia. No confíe en que un sistema tradicional vaya a cuidarlo. Usted es el que debe cuidarse. Porque si está sano, usted decide. Pero si está enfermo, ya no lo puede hacer.