Plan de Salud de Barack Obama: Crear un Sistema de Salud Eficiente

Debo confesar que me he tomado un tiempo antes de retomar los post en el blog. Aunque en la Argentina no pasó demasiado desde el 25 de Junio.

Pasaron las elecciones legislativas con la derrota del modelo de “redistribución de la salud”. La inmediata declaración posterior de la pandemia asumiendo una realidad que todos conocíamos (el viernes de las elecciones había 2.000 pacientes reconocidos, el lunes de la derrota eran 100.000)

Renunció Ocaña, no por su total y absoluta inutilidad en la función, con el fracaso consecuente reflejado en el número de muertos, sino porque no estaba de acuerdo con algunas decisiones políticas relacionadas a la presión de Hugo Moyano por hacerse del control de la caja.

Moyano tomó el control total de la caja (la última caja que queda), como un ejemplo de lo lineal de nuestra historia. La previsibilidad del reflejo en un espejo perfecto. Como siempre.

Las vacaciones sanitarias funcionaron para la Gripe A, para mis hijos y para mí. Me permitieron tomar distancia de una realidad dolorosa, cansadora, irritante. Una realidad de cuarta.

¿Quien hace las cosas bien? ¿qué ejemplo podemos copiar?

Leí un artículo muy interesante titulado "Las bolas de Obama”, en la edición internacional del El País, donde define la reforma sanitaria propuesta como la propuesta que “legitimará políticamente o quebrará su presidencia”. Una trascendencia política sorprendente que en Argentina no asignamos, y que tal vez sea la causa de nuestra realidad ruandesa (con todo el respeto que me merece el sistema de salud de la República de Ruanda, su desnutrición crónica extendida y su pobreza endémica)

¿Cuál es la propuesta de Barak Obama para reformar el sistema de salud? Hagamos un resumen.

El problema

Cuarenta y siete millones de estadounidenses –entre ellos casi 15 millones de latinos – carecen de seguro médico y no hay señales de que esta tendencia vaya a disminuir. Casi una tercera parte de los latinos carecen de cobertura, el mayor grupo de personas sin seguro en los Estados Unidos. Datos del censo muestran que más latinos carecían de seguro médico el año pasado que el año anterior, incluyendo un 38 por ciento de los latinos de Colorado, 39 por ciento de los de la Florida, y 35 por ciento de los de Nevada.

Los costos de la atención médica se disparan

Las primas de los seguros médicos han subido cuatro veces más rápido que los salarios en los últimos seis años.

No se gasta lo suficiente en la prevención y la salud pública

La nación afronta epidemias de obesidad y enfermedades crónicas, así como nuevas amenazas de gripe pandémica y bioterrorismo. Pero a pesar de todo esto, menos de 4 centavos de cada dólar destinado al cuidado de la salud se invierte en la prevención y la salud pública.

La Solución

1. Cobertura de calidad, asequible y portátil para todos.

Obama pondrá un nuevo plan nacional de salud a disposición de todos los estadounidenses - incluso a los que trabajan por cuenta propia y a las pequeñas empresas - que les permitirá comprar cobertura médica de costo razonable, un plan similar al que disfrutan los miembros del Congreso. Estas son las características que propone el plan:

Derecho garantizado el seguro. Ningún estadounidense será rechazado por ningún plan de seguros debido a una enfermedad o condición preexistente.

Beneficios completos. El paquete de beneficios será similar al ofrecido a través del Programa de Beneficios de Salud para los Empleados Federales, el plan que disfrutan los miembros del Congreso. El plan cubrirá todos los servicios médicos esenciales, incluso los servicios preventivos, la maternidad y la salud mental.

Primas, copagos y deducibles al alcance de todos.

Subsidios. Los individuos y las familias que no cumplan con los requisitos para recibir Medicaid o SCHIP pero que necesiten ayuda económica recibirán un subsidio federal -en proporción a sus ingresos- para comprar el nuevo plan público o un seguro de salud privado.

Trámites simplificados y control de costos.

Facilidad de inscripción. Será fácil inscribirse en el nuevo plan público y acceder a los servicios que cubre.

Portabilidad y opciones. Los participantes en el nuevo plan público y en la Bolsa Nacional de Seguros de Salud –ver más abajo – podrán cambiar de trabajo sin cambiar ni poner en peligro su cobertura médica.

Calidad y eficiencia. Las compañías de seguros que participen en el nuevo plan público tendrán que facilitar información que indique si cumplen ciertas normas de calidad, uso de tecnología y administración.

2. Bolsa Nacional de Seguros de Salud

El plan de Obama creará una Bolsa Nacional de Seguros de Salud para ayudar a las personas que quieran comprar un seguro privado. La Bolsa actuará como un organismo de control y ayudará a reformar el mercado de los seguros privados, elaborando regulaciones y normas para los planes de seguro que participen, con vistas a garantizar la equidad, la economía y la accesibilidad.

Las aseguradoras tendrán que emitir una póliza a todo el que lo solicite y cobrar primas justas y estables que no dependan del estado de salud del asegurado. La Bolsa exigirá que todos los planes ofrecidos sean por lo menos tan generosos como el nuevo plan público y se ajusten a las mismas normas de calidad y eficiencia. La Bolsa evaluará los planes y divulgará las diferencias entre los planes, incluso el costo de los servicios.

Contribución de los empleadores: A los empleadores que no ofrezcan un seguro médico de calidad a sus empleados, o que no hagan una contribución importante al costo del mismo, se les exigirá que aporten un porcentaje de la nómina al costo del plan nacional. Los pequeños empleadores que no lleguen a ciertos niveles de ingresos estarán exentos.

Cobertura obligatoria para los niños: Obama exigirá que todos los niños tengan seguro médico. Obama aumentará las opciones abiertas a los adultos jóvenes, lo que incluye permitir que los menores de 25 años de edad permanezcan en los planes de sus padres.

Bajar los costos modernizando el sistema de atención médica de los Estados Unidos

a. Reducir el costo de las enfermedades para las empresas y sus empleados. Los gastos relacionados con las enfermedades catastróficas constituyen un porcentaje elevado de los gastos médicos de las aseguradoras privadas. El plan de Obama reembolsaría a los planes de salud de los empleadores una porción de los gastos catastróficos en que incurran, por encima de un nivel, si esos ahorros se usan para reducir las primas que pagan los trabajadores.

b. Reducir los costos asegurando que los pacientes reciban y que los proveedores proporcionen atención de alta calidad.

Ayuda a los pacientes

Apoyar programas de manejo de enfermedades: El 75 % del total de los gastos médicos se emplean en el tratamiento de pacientes con una o más enfermedades crónicas, como la diabetes, las enfermedad cardíacas y la presión arterial elevada. Obama exigiría que los proveedores que participen en el nuevo plan público, Medicare o el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHBP) utilicen programas de control de enfermedades que tengan eficacia probada. Esto mejorará la calidad de la atención médica, dará a los médicos mejor información y bajará los costos.

Coordinar e integrar la atención médica: Más de 133 millones de estadounidenses padecen al menos una enfermedad crónica, y éstas cuestan la asombrosa cifra de $1,700 billones al año. Obama mejorará la coordinación y la integración del cuidado de las personas con condiciones crónicas, insistiendo en que los programas se pongan en plena marcha y apoyando el uso de equipos de profesionales.

Exigir transparencia y calidad respecto a los costos: Obama exigirá que los hospitales y otros proveedores recopilen y divulguen al público los costos y la calidad de la atención médica que prestan, incluso información sobre los errores médicos que pudieran haberse evitado, el número de pacientes por enfermera, las infecciones contraídas en los hospitales mismos y las desigualdades en la atención prestada. También exigirá que los planes de salud revelen el porcentaje de las primas de seguro que se destinan al cuidado de los pacientes en comparación con la parte que absorben los costos administrativos.

Garantizar que los proveedores presten atención de calidad

Reducir los costos mediante la inversión en sistemas electrónicos de información médica: La mayoría de los archivos médicos aún se guardan en papel, lo cual dificulta la coordinación de la atención, la medición de la calidad y la reducción de los errores médicos, y cuesta el doble que mantener archivos electrónicos. Obama invertirá $10,000 millones anuales durante los próximos cinco años en lograr que el sistema de salud de los Estados Unidos avance hacia la adopción de sistemas electrónicos de información médica, incluyendo historiales médicos computarizados, e introducirá por fases los requisitos que llevarán a la conversión total a un sistema de información electrónico. Obama concederá prioridad absoluta a la protección de la privacidad de los pacientes.

3. Reducir los costos incrementando la competencia en los mercados de seguros y fármacos:

Incrementar la competencia cultural: El negocio de los seguros está dominado actualmente por un pequeño grupo de grandes empresas que devoran a sus rivales. Más de 400 fusiones de empresas se han llevado a cabo en el sector de los seguros médicos en los últimos 10 años, y tan solo dos compañías controlan la tercera parte del mercado nacional. Se decía que estos cambios aumentarían la eficiencia del sector, pero lo que ha ocurrido es que las primas de seguro han aumentado más de un 87 por ciento.

Barack Obama impedirá que las empresas abusen de su poder monopólico subiendo los precios sin justificación. Su plan obligará a las aseguradoras a desembolsar una parte razonable de sus primas para el cuidado de los pacientes en vez de quedarse con sumas exorbitantes para las utilidades y para la administración. Su nueva Bolsa Nacional de la Salud aumentará la competencia entre las aseguradoras.

Reducir el costo de las medicinas recetadas: El segundo tipo de gasto médico que crece rápidamente es el de las medicinas que sólo se obtienen con receta. Las empresas farmacéuticas venden exactamente las mismas medicinas en Europa, Canadá y Estados Unidos, pero en este país cobran el doble por ellas. Obama permitirá que los estadounidenses compren sus medicinas en otros países desarrollados si éstas son de seguridad probada y cuestan menos. Obama también revocará la medida que impide al gobierno negociar con empresas farmacéuticas, lo que podría generar ahorros de hasta $30,000 millones. Por último, Obama se esforzará por aumentar el uso de medicinas genéricas en el Medicare, el Medicaid y el FEHBP, y prohibirá que las grandes empresas farmacéuticas impidan que las medicinas genéricas ingresen al mercado.

Cualquier semejanza con nuestra realidad no es mera coincidencia.

La estupidez insiste

Estoy haciendo un enorme esfuerzo para imaginarme una buena razón para ocultar las estadísticas reales del Dengue. Y cuando digo buena razón, estoy hablando de buenas intenciones. Esas gestiones por las cuales la población en general se beneficia de esta carencia de conocimiento, o de una ignorancia premeditada si así lo quieren, sobre la cantidad, la ubicación y la gravedad de los pacientes afectados.

Tal vez la intención de los responsables sea evitar el pánico. No lo sé, quizás temen escenarios apocalípticos donde la sociedad, devastada por el miedo al contagio, detiene todos los procesos productivos al evitar salir de sus casas.

O tal vez lo que buscan es evitar que los afectados por el virus sean víctimas, además de la enfermedad, de una dolorosa e injusta discriminación por parte del resto de la población. Quizás creen que las personas afiebradas y doloridas, que hayan sido picadas previamente por un mosquito, son los menos votados en un índice de tolerancia a vecinos enfermos.

Ironías aparte, siempre terminamos en la mezquina realidad, aquella que indica que no es importante ser, sino parecer. Entonces la imagen se construye a partir de frases hábilmente preparadas y efectos mediáticos coordinados que buscan generar una sensación de gestión. Se construye con anuncios sobre lo que se va a hacer y no sobre lo que se tendría que estar haciendo en este momento.

En la Salud los índices son determinantes, la tasa de mortalidad infantil sobre 1000 nacidos vivos, la distribución relativa de enfermos de VIH, los casos notificados de enfermedades epidemiológicas (Hepatitis A, Rubéola, Cólera, Neumonía, Sífilis, etc.) y muchos otros como estos, son la vara con la que se mide la eficiencia de una gestión. Es fácil, se comparan los índices de años anteriores y se ve claramente el resultado, más es peor.

Los índices son transparentes y están diseñados para cumplir con esta función. Esto es así porque un grupo de médicos y científicos supuso, en algún momento, que una sociedad siempre quiere mejorar y para esto necesita medir, porque conocer la dimensión del problema es la única forma de comenzar a solucionarlo.

Ahora bien, el dengue es una enfermedad febril aguda caracterizada por dolores del cuerpo muy intensos y erupciones ocasionales de la piel. No se contagia de una persona a otra, sino que es transmitida por la picadura de un mosquito. Es muy dolorosa, y en algunos casos puede ser mortal (dengue hemorrágico).

La prevención es relativamente sencilla, debemos evitar que nos pique un mosquito, por lo tanto debemos evitar que los mosquitos estén cerca o dentro de nuestras casas. Es recomendable vestir ropa larga y usar repelente de insectos. Lo que hacemos siempre por comodidad ahora debemos hacerlo por precaución, pero con un poco más de conciencia. Y por supuesto, si alguien tiene síntomas de gripe (son los mismos que el dengue) debe ir al médico inmediatamente para que sea él el que lo tranquilice o lo medique.

Ayudaría si los responsables dieran más información, sobre todo antes de que ocurra el problema, en vez de perder el tiempo con esa ridícula segmentación entre casos “autóctonos” e “importados”, que por alguna razón les resulta tan importante recalcar. También ayudaría si todos nosotros entramos a Wikipedia y buscamos Dengue, porque si tenemos una epidemia en puerta siempre es mejor saber que no saber, después habrá tiempo de encontrar culpables.

Lo lamentable es la pérdida de tiempo, porque mientras más avanza la enfermedad sin que tomemos medidas, más difícil es prevenir el contagio. Y aunque nadie muera, la enfermedad del Dengue es dolorosa e incómoda y la sufren mucho más los ancianos y los niños.

Como siempre la desilusión y la bronca dejan paso a la incredulidad. Ya no importa cuantos casos hayan ocurrido, nosotros creeremos que son muchos más. Aunque el dengue sea hoy uno más de los tantos problemas epidemiológicos que padecemos.

¿Por que se ocultan las estadísticas? Albert Camus decía que “La estupidez insiste”. Yo en cambio creo que los malos trabajan de eso, y son muy eficientes.

Como elegir a un médico

Después de muchos años en la Salud debo admitir que no todos los médicos son iguales. Esto parece una obviedad pero es duro admitir una realidad, tal cual la conocemos y aceptamos en múltiples profesiones u oficios, cuando el resultado directo de esta es nuestra salud.

No todos los médicos son iguales porque no todos tienen la misma habilidad, la misma abnegación o la misma motivación. Pasa con los contadores y los abogados, ¿porque no va a pasar con los médicos? El problema es que un contador desinformado nos obligará a pagar más impuestos de los que correspondan, y un abogado desmotivado posiblemente nos haga perder una negociación. Pero un médico mal capacitado...

Hace unos años era muy común consultar con un médico amigo antes de tomar un turno con otro profesional. Pero hoy esto ya no es tan fácil porque el consultado debe tener en cuenta la cobertura médica del paciente, y sobre todo por la gran cantidad de nuevos profesionales que llenan las cartillas, lo que hace casi imposible, hasta para un colega, hacer una recomendación con tranquilidad. El resultado es un médico muy bueno al que no podemos acceder o un "llamá a tu cobertura", confiando en que el proceso de selección de su cartilla se base exclusivamente en la capacidad de los profesionales.

La realidad es que hoy existen alrededor de 150.000 médicos habilitados para ejercer la medicina y casi 40.000 juicios por mala praxis. Bien o mal demandados, la incidencia es demasiado alta y obliga a tomar ciertas precauciones.

Para evitar inconvenientes les cuento en qué aspectos me fijo cuando elijo un profesional para mi familia. No es difícil, solo hay que dedicarle un poco de tiempo.

En la facultad:

Desde hace ya algunos años el nivel de los estudiantes universitarios que egresan de las facultades de medicina es, en general, malo. La causa puede buscarse en la superabundancia de estudiantes, los planes de estudio, y las políticas de muchas universidades privadas, donde un estudiante que obtiene su título es un objetivo cumplido, no solo en lo académico sino en lo económico, prevaleciendo muchas veces el segundo criterio sobre el primero.

Ser médico egresado de la UBA ya no significa nada. Tal vez tenía valor en las décadas del 60 o 70, cuando los profesores de la UBA eran los mejores médicos del país y viceversa. Pero eso ya no es cierto.

De todas maneras, si estamos evaluando un médico recién recibido, el hecho que haya obtenido la medalla de oro o el diploma de honor, dentro de su promoción, implican un muy buen nivel de conocimientos teóricos que permitiría un rápido aprendizaje dentro de la especialidad, en el transcurso de su residencia. Sin dudas es un buen comienzo.

En la residencia:

La residencia posiblemente sea el momento más importante dentro de la formación de un médico. No solo por el conocimiento que va a adquirir en la materia, sino porque pasará a formar parte de una red de conocimientos que se extiende por todo el territorio argentino, formada por todos los residentes que ingresaron antes que él y todos aquellos que lo harán en los años subsiguientes. Una residencia es un club donde el médico no solo aprende sobre la especialidad que desea desarrollar durante toda su vida, sino que también aprende una mecánica de estudio del paciente y una ética en el manejo de distintos aspectos que deberá enfrentar en el transcurso de su vida profesional.

La residencia, en determinados establecimientos, actúa como un puente de contacto permanente entre distintos profesionales, ya sea para realizar interconsultas, para acceder a información de primera mano o para seguir el camino de la capacitación permanente.

Las mejores residencias están en las instituciones más prestigiosas. Piense en tres o cuatro hospitales, públicos o privados, que le den seguridad por su prestigio (por los casos de éxito que conoce, o por alguna experiencia personal), averigüe si en esas instituciones hay residencias, y confíe en el trabajo que realizan en ellas.

A la inversa, pregunte en que institución se formó el profesional que lo atiende y trate de recordar alguna referencia concreta sobre el mismo. Mientras más fácil es recordar la referencia, más tranquilo debe quedarse.

En el pos grado:

Como cualquier profesional, el pos grado es un plus de información que se relaciona con la implementación de nuevos tratamientos y nuevas tecnologías en viejas patologías. Para un médico, hacer una especialización en el exterior significa ponerse en contacto con los nuevos avances de la medicina entre dos y cinco años antes que el resto de sus colegas. Para un paciente esto significa mucho.

El posgrado en el exterior actúa de la misma manera que la residencia, pero en un nivel superior, ya que los contactos y la intercomunicación entre ellos se eleva a profesionales que cuentan con un perfil académico destacado, en distintos países del mundo.

En la docencia:

La carrera de docente universitario, y sobre todo la carrera de docencia dentro de la especialidad, que implica educar a médicos matriculados para que sean especialistas, indica un alto grado de apego a la profesión y un convencimiento, por parte del médico, en la necesidad de una capacitación permanente. Ser profesor o docente implica conocimientos.

En la salud pública:

La carrera hospitalaria implica experiencia. No es fácil llegar a ocupar cargos de jerarquía en los distintos servicios de cada hospital. Aunque para muchos de nosotros, lo público se relacione con contactos políticos y prebendas, ser jefe de servicio en un hospital público significa un gran conocimiento de la materia, un camino recorrido dentro del servicio y un examen rendido ante sus pares. Ser jefe de servicio implica haber tratado, coordinado y controlado a miles de pacientes, médicos y residentes. Implica un enorme bagaje de conocimientos prácticos en casos muy diversos.

En la actividad privada:

Los antecedentes de un profesional en la actividad privada siguen las mismas reglas que otras actividades comerciales, es decir, si el consultorio está lleno de pacientes es muy probable que el profesional realice un trabajo satisfactorio, no solo desde el punto de vista médico, sino también desde la contención y la satisfacción que genera en los pacientes. En medicina la publicidad más importante es el boca a boca de los pacientes satisfechos, por lo que esto es un buen indicador de calidad.

No debemos confundir el éxito del profesional en la actividad privada con la infraestructura con la que cuenta, ya conocen el dicho “no es oro todo lo que reluce”.

Estos son algunos indicadores que utilizo para evaluar la capacidad de un médico, sabiendo que casi siempre los profesionales cumplen con varios de ellos en forma simultánea. También podemos analizar premios o becas obtenidas, como así también la actividad que el profesional desarrolla en el ámbito de las sociedades científicas.

Lo importante es usar el sentido común y también la percepción personal, usted como paciente debe sentirse a gusto con su médico.

A quejarse a… ¿A dónde?

Mientras vivimos otra vez esas “horas críticas que van a definir el futuro del país”, me pregunto si los argentinos no seremos adictos a las crisis. He leído múltiples análisis y columnas de opinión donde, con todo tipo de recursos literarios, se anuncia el final del modelo de país del “otro”. Por este motivo mi intención en este post es de escribir sobre la necesidad de mantener la perspectiva y el foco, en momentos en que el país entero nos bombardea con mucha más información de la que podamos procesar.

La salud es un sistema complejo que no tiene un solo responsable. Esto siempre es adecuado para la política porque permite realizar promesas en el momento oportuno y deslindar responsabilidades con cierta solvencia.

La Salud es un tema ideal para las campañas electorales, porque cualquiera puede inaugurar o prometer, sin que nosotros sepamos siquiera si tiene las herramientas para cumplir, y como posiblemente tengamos elecciones en Octubre o Junio (o quizás mañana, porque en este país nunca se sabe) una muy buena forma de mantenerme sano es conocer como funciona el sistema.

El Ministerio de Salud, cuyo objeto es “Asistir al presidente y al jefe de gabinete de ministros en todo lo inherente a la salud de la población, y a la promoción de conductas saludables de la comunidad” es el responsable general de los indicadores de salud en Argentina (mortalidad infantil, dengue, malaria, etc.). De él dependen:

ANMAT (www.anmat.gov.ar) que es el ente que controla TODO lo referente a medicamentos y alimentos. Cualquier problema con la fabricación, importación y venta de medicamentos es responsabilidad de este organismo. Incluye problemas con medicamentos falsificados, mal fabricados, y también de las investigaciones médicas referidas a dispositivos médicos o nuevos medicamentos.

INCUCAI (www.incucai.gov.ar) que “impulsa, y coordina las actividades de donación y trasplante de órganos, tejidos y células…”, responsable de la red de transplantes y de las investigaciones médicas con tejidos vivos y células madre.

Superintendencia de Servicios de Salud (www.ssalud.gov.ar) que regula y controla a las Obras Sociales, y a los prestadores de servicios médicos. Fija el Standard de atención con el Plan Médico Obligatorio y controla su cumplimiento. Todos los problemas de coberturas de Obras Sociales, de provisión de medicamentos para sus afiliados, etc. dependen de esta superintendencia.

APE (www.ape.gov.ar) La administración de Programas Especiales administra los recursos del Fondo Solidario de Redistribución afectados a programas especiales de salud, para la cobertura de patologías de baja incidencia y alto impacto económico, así como otras de largo tratamiento. Está destinado a los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Es decir que los tratamientos y las patologías de alto impacto económico no son soportados por las Obras Sociales, sino que estas trasladan el pedido a la APE para que esta soporte el gasto con el Fondo Solidario de Redistribución.

¿Y los Hospitales Públicos? Los Hospitales Públicos NO dependen de la Nación, dependen exclusivamente de las provincias. Esto es muy importante ya que un Hospital no solo significa un edificio y el equipamiento, sino también un presupuesto mensual que soporte el gasto de médicos, enfermeras, limpieza, medicamentos e insumos. Si el Estado Nacional promete un Hospital, tenemos que asegurarnos que también comprometa el presupuesto para mantenerlo.

Si el objetivo es mejorar los servicios del Hospital de tu zona no gastes energía quejándote en el Ministerio de Salud de la Nación, pedí cuentas a tu gobierno local. Con el mismo razonamiento, si algún candidato o funcionario nacional te promete un Hospital, observa la cara de tu gobernador. ¿Tendrá fondos para mantenerlo?

¿Y las prepagas? Lo más eficiente en este caso es la justicia o los organismos de defensa del consumidor, porque las prepagas son empresas privadas y la vinculación de los afiliados es un contrato comercial.

Ahora bien, como en estas elecciones se votan cargos legislativos, los invito a entrar en este link para ver qué legisladores integran las comisiones de Salud de la Cámara de Senadores y Diputados.

Legisladores