En el ámbito de la salud, las obras sociales y las empresas de medicina prepaga se denominan financiadores. No se llaman benefactores, ni codeudores, ni ninguna otra palabra que pueda malinterpretar su función principal.
Los financiadores son sociedades comerciales o entidades sin fines de lucro que cobran una cuota mensual fija, ya sea por adhesión voluntaria o por retención compulsiva de un porcentaje del salario, y con estas cuotas componen una masa de dinero con la que tienen que enfrentar los gastos médicos y administrativos que generan sus afiliados (y alguna que otra campaña política).
Este es el modelo clásico de un sistema solidario de salud y su secreto está en la composición del grupo de afiliados. Es mejor que los afiliados sean jóvenes a que sean viejos, y es mejor que muchos estén sanos contra pocos enfermos.
En un sistema solidario, una cartera con mala salud o demasiado envejecida genera, por su consumo, un gasto médico muy alto y encarece la cuota mensual. ¿Que sucede cuando los costos crecen en forma desmedida? Cuando la composición de la cartera de afiliados no es buena, o cuando los costos médicos crecen, las empresas buscan el equilibrio aumentando sus ingresos, es decir aumentando el valor de sus cuotas.
Ahora bien, si sus afiliados no pueden pagar estos aumentos y se van a otra empresa, o simplemente se quedan sin cobertura, el equilibrio tampoco se consigue porque los que mantienen la cobertura son los que más necesitan los servicios. Entonces la única salida es dar menos prestaciones médicas, es decir cubrir menos servicios médicos por el mismo dinero. Y esto no se puede hacer.
A partir del año 1997 y ante la entrada en vigencia de la Ley N° 24.754, las obras sociales y las empresas de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo y en todos los diferentes planes que ofrezcan, todas las prestaciones previstas en la Resolución del Ministerio de Salud y Acción Social N° 247/96, denominada Plan Médico Obligatorio (P.M.O.)
Allí se establece toda una serie de prestaciones básicas referidas a atención primaria y secundaria; internación; tratamientos ambulatorios, odontológicos; plan materno infantil; prótesis y medicamentos, entre otras prestaciones, que son de cumplimiento obligatorio para las empresas. También incluye diagnóstico y tratamiento médico oncológico, tratamientos psiquiátricos, del HIV y problemas de drogadicción.
Es decir, la empresa no puede negar una cobertura, con independencia de lo que disponga el contrato firmado con el afiliado, si es de cumplimiento obligatorio por el P.M.O.
Para ponerlo en pocas palabras, como contrapartida a una cuota mensual fija, la obra social o la empresa de medicina prepaga debe cumplir obligatoriamente con un Plan Médico Obligatorio que le impide disminuir sus costos a costa de los servicios que cubre. Si su cartera de afiliados no es equilibrada en edades (muchos chicos, algunos adultos y pocos mayores), y los costos aumentan con relación a la inflación o al precio del dólar, la única opción es subir la cuota.
Hablemos de la cuota:
Estudié el cuadro comparativo de planes similares de las prepagas más conocidas, y me hice las siguientes preguntas. Si el Plan Médico Obligatorio es el mismo para todos y comparten el 70% de la cartilla médica (sobre todo en Sanatorios e Internación), ¿porqué hay tanta diferencia de precios? ¿Cuál es la incidencia real de los hijos en el valor de la cuota? ¿y la incidencia de los copagos?
Y lo que es peor ¿Usted tiene un plan de salud, en una obra social o en una empresa de medicina prepaga, por un valor mucho menor que estos? ¿Las retenciones de su salario son inferiores a estos valores? ¿Qué servicio espera recibir?
Ante este escenario, las opciones podrían ser:
a) Contratar una prepaga barata y consumir mucho (pretender amortizar una cuota de prepaga sería causal de una consulta de salud mental), teniendo como precaución un abogado de confianza para que me redacte los recursos de amparo por si la empresa no cumple lo prometido.
b) Contratar una prepaga reconocida y cara, y dormir tranquilo (si tuviese los ingresos sufuicientes para pagarla)
c) Cuidarme y asegurarme (poliza para accidentes e imprevistos), y mantener mi acceso al crédito para poder contar con dinero en el momento justo.
Si usted quiere comprar un auto sabe lo que busca. Puede conocer el consumo, el valor del seguro y de la patente, el valor de algunos repuestos clave, la posibilidad de reventa, etc. Usted tiene una imagen muy clara de lo que está haciendo. Eso se llama criterio. Usted tiene acceso a la información y sabe como compararla, por lo tanto puede tomar una decisión racional basándose en ella.
En salud usted no puede hacerlo. No es su culpa, o tal vez sí. Tal vez deba comenzar a estudiar y aprender. Quizás deba investigar, interiorizarse, sumergirse en un tema crítico como es su salud y la de su familia. No confíe en que un sistema tradicional vaya a cuidarlo. Usted es el que debe cuidarse. Porque si está sano, usted decide. Pero si está enfermo, ya no lo puede hacer.
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